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Primera fase del Proyecto
En el Perú la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la hipertensión arterial y el infarto de miocardio son las enfermedades cardiovasculares de mayor incidencia, y esta última la segunda causa principal de muerte en la población adulta. Se sabe también que en nuestra capital se producen entre 4 y 5 infartos de miocardio al día, y que en los últimos 5 años los casos de enfermedades relacionadas con la obstrucción de las arterias coronarias se incrementaron en un 83%, presentando mayores casos de incidencia en personas de entre 30 y 65 años, mientras que antes se presentaba en edades más avanzadas (INEI, 2012) . En general, las enfermedades y/o eventos cardíacos afectan al 16% de la población, y generan un costo total de $900 millones. Esto constituye el 2.1% de todo el gasto sanitario del país. (World Heart Federation, 2016).
Siendo esta la realidad en el Perú, se puede apreciar la enorme necesidad de que los hospitales provean los servicios necesarios para cuidar de los pacientes afectados por aflicciones cardíacas y reducir el riesgo de que reincidan. Para lograr este propósito el servicio de rehabilitación cardiaca, que tiene como objetivo recuperar la fuerza del músculo cardiaco por medio de ejercicios, es de extrema importancia. Está recomendada (con el nivel más alto de evidencia científica, clase I) para pacientes de enfermedades o eventos cardiacos por instituciones prestigiosas como la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Europea de Cardiología, la Asociación Británica de Rehabilitación y Prevención Cardiovascular (BACPR), y muchas otras. Además, existe una gran cantidad de estudios que demuestran que la rehabilitación cardiaca reduce tanto la mortalidad general como la mortalidad asociada a enfermedades cardiacas, y que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes. Más aún, un estudio reciente reportó que los pacientes que completan la rehabilitación cardiaca tienen un riesgo de reincidir en un evento cardiaco reducido al 59%, comparado con el riesgo de los pacientes que no la completan.(Sumner et al., 2017)
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Nacional Dos de Mayo.
A pesar de la gran necesidad nacional de centros que ofrezcan rehabilitación cardiaca, el Hospital Nacional Dos de Mayo es el único establecimiento del MINSA que cuenta con este servicio. Se lleva a cabo, específicamente, en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del hospital. Este ofrece un tratamiento de rehabilitación integral a pacientes que han sufrido lesiones de diversos tipos, desde neurológicas como accidentes cerebrovasculares, hasta traumatológicas como fracturas o esguinces, y a diario atiende a 150 pacientes (Minsa, 2016). La rehabilitación cardiaca ofrecida en este establecimiento sigue el modelo de Mayo Clinic, y consta de varias fases: la primera, denominada internación en el hospital, que consiste en los procesos y esfuerzos realizados en el hospital para controlar el evento cardíaco del paciente; la segunda, que consiste en el desarrollo de ciertos ejercicios para fortalecer el sistema cardiovascular; y la tercera, también llamada la fase de mantenimiento, en la cual el objetivo es continuar con un plan de ejercicios para mantener la capacidad funcional. (Mayo Clinic, 2018). La terapia física en la segunda fase se realiza de forma interdiaria en el gimnasio del servicio, el cual está equipado con máquinas corredoras y bicicletas fijas que monitorean la frecuencia cardiaca, presión y saturación de oxígeno del paciente y avisan cuando estas se salen del rango seguro. Además, en los días restantes al paciente se le indica que debe hacer ejercicio en su casa.
Fases de un programa de rehabilitación cardíaca
En el presente proyecto, detallaremos la importancia específica de la rehabilitación cardíaca en el Hospital Dos de Mayo y cómo se podría añadir mejoras al servicio ofrecido.
Según los registros del Hospital Nacional Dos de Mayo, de cada 77 pacientes que inician la rehabilitación cardiaca y son internados en el hospital para tratar su condición en la fase I, tan solo 13 prosiguen a adherirse al programa de rehabilitación de la fase II
Número de Pacientes en dos fases de rehabilitación cardiaca en el Hospital Nacional Dos de Mayo (Fuente: Hospital Nacional Dos de Mayo)
DEFINICIÓN: Existe una baja adherencia de pacientes del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Nacional Dos de Mayo al programa de rehabilitación cardíaca.
1. Inconvenientes con la atención.
2. Falta de seguimiento del desempeño del paciente.
3. Miedo a reincidir.
4. Falta de motivación para seguir el programa.
5. Condición económica del paciente.
Jerarquía de causas hecha por encuestas y entrevistas a especialistas y pacientes.
1. Alta tasa de reincidencia de pacientes en problemas cardíacos previos, con gran costo para el seguro y el Estado.
2. Debido a las reincidencias de los pacientes, se genera una alta tasa de atenciones insatisfechas del Hospital Dos de Mayo.
Según estadísticas provistas por el Hospital Dos de Mayo, en promedio 11 pacientes que ingresan al hospital con un evento cardiaco son reincidentes: es decir, que ya han tenido un problema cardíaco y un tratamiento anterior. Este número podría reducirse de forma significativa si la adherencia al programa de rehabilitación cardiaca aumentara. Además, es importante tomar en cuenta que los costos para el seguro y el estado también podrían reducirse de forma significativa, pues el estado gasta aproximadamente S/. 12,085* en cada paciente que ingresa con un evento cardiaco al hospital, solo durante la fase de internación al hospital.
En el Hospital 2 de mayo, recae una enorme responsabilidad al ser considerado “Centro de Referencia Cardiovascular del Perú” por el MINSA. En el siguiente gráfico se observa la demanda insatisfecha para pacientes con enfermedades cardiovasculares con riesgo de muerte.
Costo de procedimientos cardiacos realizados en el Hospital Dos de Mayo
*Esta cifra ha sido estimada tomando luego de investigar qué procedimientos se realizan con mayor frecuencia cuando un paciente ingresa con un evento cardiaco al Hospital Dos de Mayo. Se calculó el costo total gastado en los pacientes que necesitaban Recambio Valvular y Angioplastia, los procedimientos realizados con mayor frecuencia, y luego este se dividió entre la cantidad de pacientes. Para ver costos de otros procedimientos, VER COSTOS PROCEDIMIENTOS CARDIOLOGÍA
En el siguiente gráfico se observa la demanda insatisfecha de pacientes con enfermedades cardiacas con riesgo de muerte.
Demanda insatisfecha en el año 2017, las barras verdes oscuras demuestran el número de pacientes realizados (demanda satisfecha) mientras que las barras verdes claras demuestran el número de pacientes rechazados o no realizados (demanda insatisfecha) (FUENTE: Estadística Sala Híbrida Hospital Dos de Mayo y CENARUE)
En un estudio realizado por el Hospital Dos de Mayo, se calculó la cantidad de horas que se debería emplear para satisfacer la demanda, siendo esta más de 3244.48, significando esto 10 horas diarias. El hospital solo cuenta con una sala de procedimientos híbridos del Departamento de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, en la cual se ocupa el 25% del tiempo en procedimientos cardíacos intervencionistas. Sumado a la falta de personal, se considera imposible satisfacer la demanda actual, por lo que la alta demanda es un problema. Esta alta demanda se debe aproximadamente en un 27.5%* a pacientes que están reincidiendo en un evento cardiaco, y por ende la baja adherencia a la rehabilitación cardiaca es una de las causas de este problema. Si la adherencia incrementa, la cantidad de pacientes que ingresan por emergencia disminuye, y sería más factible satisfacer la demanda.
Horas necesarias para cubrir demanda insatisfecha. (FUENTE: Estadística Sala Híbrida Hospital Dos de Mayo y CENARUE)
Ingresos de falla cardiaca por emergencia. (FUENTE: Estadística Sala Híbrida Hospital Dos de Mayo y CENARUE)
Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de la muerte en el mundo: 17,7 millones en el año 2015 (alrededor del 30% de las muertes registradas anualmente). De estas muertes, el 75% se producen en países de ingresos bajos y medios. Esta misma organización plantea la vitalidad de tratamientos y programas efectivos para reducir estas cifras alarmantes que aumentan cada año.
Porcentaje de causa de muerte en el mundo IHME (2016). (Fuente: OMS)
World Heart Federation sostiene que en América Latina se supera los 30 mil millones de dólares por costos en enfermedades cardiovasculares anualmente desde el año 2015.
Costos de enfermedades cardiovasculares en América Latina, 2015. (Fuente: World Heart Federation)
En 2017, la Clínica Mayo lanzó lanzó una iniciativa denominada “Million Hearts” con el objetivo de un millón de eventos cardiovasculares en un intervalo de tiempo de 5 años, siguiendo el modelo de la gráfica elaborado por Ades et al. (2017). En este proyecto que la participación al programa de Rehabilitación Cardíaca es del 20% de sus pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares, así mismo, se presenta que los centros médicos nacionales en Estados Unidos este porcentaje de participación también es bajo ya que está en un rango del 19 al 34%.
La meta de este proyecto es lograr un porcentaje de participación del 70% de sus pacientes cardiovasculares en su programa de rehabilitación cardíaca
La Universidad Nacional de Colombia realizó un estudio en la Fundación Cardiovascular de Colombia de la ciudad de Bucaramanga con 172 pacientes que se atendían en este centro. Tuvo el objetivo de describir y analizar los factores de adherencia a un programa de rehabilitación para pacientes con riesgo cardiovascular (Rodríguez y Gómez, 2010). Obtuvo los siguientes resultados:
El diagnóstico de enfermedades cardiacas tiene un impacto en la capacidad laboral de distintas formas, pero regresar al trabajo después de un tratamiento presenta problemas más graves por la gran posibilidad de que haya una reincidencia en la enfermedad cardiaca tratada. La condición más común es CHD (defecto congénito del corazón), al regresar al trabajo, el empleado presenta dolor en el pecho durante los ejercicios si se desarrollan mal, riesgo de arritmia y una afección a la función ventricular izquierda. Todo esto afectaría su capacidad de realizar sus ejercicios prescritos o actividades simples en el trabajo. Los síntomas de pacientes con hipertensión no controlada son dolor de cabeza, mareo o malestar en general; dificultando su regreso al trabajo. Todo esto significa que donde hubo alguna falla cardiaca, las probabilidades de regresar al trabajo decrecen; pero tecnologías que mejoren el tratamiento y lo vuelvan más efectivo, lograrían aumentar la cantidad de empleados que si se reincorporan al trabajo (Peréz et al., 2014). En otros estudios se ve como a algunos (menos del 20%) no se les recomienda la reinserción laboral por la gravedad de sus casos (Fundación Española del Corazón,2011), pero en el resto de casos un tratamiento podía permitirles regresar en 10 semanas (tras una mejoría física, psicológica y educacional); resaltando así la importancia de la rehabilitación cardiaca para enfrentar importantes costos derivados de la incapacidad laboral (por largos periodos de inactividad o pérdida de productividad
Con respecto al estado del arte, según las causas identificadas y el enfoque en solucionar la falta de motivación analizaremos guías de práctica clínicas e investigaciones que recalquen la importancia de este factor en la Rehabilitación Cardíaca; así como, proyectos relacionados al tema, dispositivos comerciales.
Para conocer el riesgo de posibles complicaciones durante el ejercicio los pacientes deben ser estratificados mediante la clasificación propuesta por la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar (AACVPR). Las recomendaciones de monitoreo durante rehabilitación dictaminadas por la AACVPR son las siguientes: los pacientes catalogados de bajo riesgo deben monitorizarse durante las primeras 6 a 18 sesiones, inicialmente con monitorización electrocardiográfica y supervisión clínica, con disminución en la frecuencia de la misma entre la sesión 8 y 12, realizándola en forma intermitente y con la supervisión clínica permanente. Los pacientes clasificados como riesgo intermedio deben monitorizarse durante las primeras 12 a 24 sesiones, inicialmente con monitoreo electrocardiográfico continuo y supervisión clínica permanente, con disminución a una forma intermitente después de la sesión número. No existe evidencia concluyente que apoye tales recomendaciones de monitoreo estricto, por lo que la frecuencia y los métodos de monitoreo dependen también de los recursos disponibles, la capacidad y el volumen de pacientes en cada institución, además de la evolución y estado del paciente.14 De acuerdo a la experiencia de los médicos involucrados en este consenso, se sugiere que de ser posible deberían monitorizarse todos los pacientes de alto riesgo durante las primeras 12 a 24 semanas. Los de riesgo intermedio quedan a criterio del servicio donde se rehabilitan. De contar con monitorización se utilizará el mismo criterio que para los de alto riesgo. Los de bajo riesgo no requieren monitorización debido a que la tasa de complicaciones es muy baja. Una supervisión mayor debe llevarse a cabo cuando existe algún cambio en el estado de salud, aparición de síntomas u otra evidencia de progresión de la enfermedad, así como en pacientes de alto riesgo. La monitorización puede ser una herramienta útil para valorar la respuesta cuando se aumenta la intensidad del ejercicio aeróbico.
Las posibles complicaciones cardíacas durante los programas de rehabilitación cardíaca son : el paro cardíaco, arritmias, IAM, entre otras. La incidencia de paro cardíaco es relativamente baja. De acuerdo a estudios realizados por Van Camp y Peterson, con datos de 167 programas de RCV en Estados Unidos que incluyeron a 51.303 pacientes, quienes realizaron 2 millones de horas de ejercicio durante el período 1980- 1984; se presentaron 21 paros cardíacos de los cuales 18 fueron reanimados satisfactoriamente y tres fueron fatales.1 Se estima que el riesgo de una complicación mayor, como paro cardíaco, muerte o IAM, es de un evento por cada 60.000-80.000 horas de ejercicio supervisadas. Para lograr una mayor seguridad durante la actividad física en una sesión de rehabilitación, se aconseja la realización de una evaluación integral del paciente con el objetivo de conocer el grado de riesgo cardiovascular que posee cada paciente, la prescripción individual del ejercicio y la monitorización del mismo. De esta manera conocer el nivel adecuado de especialización, entrenamiento y conocimiento del personal médico. La supervisión médica es el factor de seguridad más importante en la RCV. Durante la sesión de ejercicio se sugiere la presencia o disponibilidad inmediata de un médico especialista en RCV con conocimiento en el manejo de las complicaciones o de personal capacitado en reanimación cardiovascular de emergencia. Los pacientes deben ser educados respecto a su autoevaluación que incluye la presencia de síntomas, percepción de esfuerzo durante el ejercicio, bienestar, límites de riesgo y medidas inmediatas que debería tomar, como de informar al grupo de rehabilitación o la suspensión inmediata del ejercicio. Las guías relacionadas con la supervisión clínica de los pacientes durante los programas de prevención secundaria continúa siendo un área de discusión. La intensidad de la supervisión médica está guiada por la edad, diagnóstico y comorbilidades del paciente que asiste al programa de rehabilitación, además del momento en que se encuentra con respecto al evento cardiovascular, y la evolución que curse durante las sesiones. El número de sesiones monitorizadas electrocardiográficamente no es una medida de valor clínico del programa de ejercicio; este tipo de monitorización es una de las técnicas que el grupo puede emplear para la supervisión de los pacientes.
Intervenciones y metas para cada fase de rehabilitación.
Fases de un programa de rehabilitación cardíaca.
Primera guía de práctica clínica sobre rehabilitación cardíaca elaborada por EsSalud con el objetivo de adoptar recomendaciones de calidad y contextualizarlas para mejorar el servicio ofrecido. Dirigido al público adulto que ingresan a un programa de Rehabilitación Cardíaca en los establecimientos de salud del Seguro Social EsSalud del Perú.
Recolecta información de la Guía de Práctica Clínica: “Cardiac Rehabilitation 2017” elaborado por el SIGN en Escocia y escogido por su aplicabilidad al sistema EsSalud. Se generaron las siguientes recomendaciones:
Recomendaciones contextualizadas por EsSalud
Existe un enorme interés en medir la actividad física en investigaciones biomédicas. Esta medición puede informar a los médicos a un diagnóstico eficiente y tomar decisiones correctas sobre el tratamiento recomendado al paciente. Incluso estos monitores intervienen conductualmente en la conducta del paciente, aumentando su interés en prevenir enfermedades y aumentar su actividad física. (Wright et al.,2017)
Durante la rutina de los ejercicios de rehabilitación se debe considerar variables importantes a medir, siendo la frecuencia cardíaca una de las más importantes. (Povea y Cabrera, 2018). La frecuencia cardíaca es un indicador útil de la adaptación fisiológica e intensidad del esfuerzo durante una rutina de ejercicios que podría incorporarse a un programa de rehabilitación cardíaca. Sin embargo, monitores existentes no son apropiados para aplicarse a este tipo de programa por su costo, tamaño y complejidad. (Laukkanen y Virtanen, 1998)
Monitor Helter.
Electrocardiograma.
Uso de fotopletismografía con monitoreo.
Existen proyectos que tratan de mejorar la brecha tecnológica para el monitoreo de frecuencia cardíaca, muchos proyectos son elaborados como investigaciones, otros son dispositivos comerciales disponibles para cualquier persona sin recomendación médica, pero son interesantes referencias para brindarnos una idea de solución
ARTÍCULOS REVISADOS:
1. Wearable feedback systems for rehabilitation (Michael Sung, Carl Marci2 and Alex Pentland)
En este artículo se describe a LiveNet, un wearable flexible para monitoreo ambulatorio a largo plazo. Se resalta la habilidad de proveer nueva tecnología portable para rehabilitación como apoyo a la atención en centros médicos, también ayuda al desarrollo de tratamientos individualizados con retroalimentación a tiempo real.
Dispositivo móvil LiveNet no invasivo/ Distribución del sistema LiveNEt.
2. APPLICATIONS OF SMARTPHONES FOR UBIQUITOUS HEALTH MONITORING AND WELLBEING MANAGEMENT (Mladen Miloševic, Michael T. Shrove, Emil Jovanov)
En este paper se presenta las capacidades de las aplicaciones en celulares inteligentes para mejora del monitorio y gestión de la salud personalizada. Se hace enfoque en UAHealth como sistema de monitoreo móvil integrado para la gestión del bienestar, diseñado para controlar actividad cardiaca y otras variables.
Arquitectura del sistema del sistema ubiquito de monitoreo de la salud.
1. Construcción de un pulsómetro usando FPGA:
El pulsómetro es un instrumento que se utiliza para medir la velocidad de los latidos del corazón o del pulso cardíaco La utilización de pulsómetros se ha instaurado de manera general entre todos los deportistas profesionales sometidos a unos esfuerzos intensos de larga duración y entre aquellos aficionados a los deportes, como pudieran ser el ciclismo o el atletismo de fondo. El pulsómetro ofrece al deportista, ya sea de élite o puramente ocasional, la posibilidad de mantener un control exhaustivo de su entrenamiento, logrando unos mejores resultados. Los pulsómetros miden el progreso y cuidado del corazón de una manera precisa mientras realiza sus ejercicios y entrenamiento
Pulsómetro utilizando un sistema digital basado en una FPGA. El sistema toma los datos proporcionados por un sensor de pulso cardíaco, los procesa y muestra el resultado en un visualizador.
Se ha analizado los sensores de pulso cardíaco existentes en el mercado, seleccionándose el sensor de Maxim MAX30102. Este sensor consta de dos fotodiodos y dos fotoreceptores, uno de luz roja y otro de luz infrarroja, con los que se mide la reflexión de la luz sobre la piel del cuerpo humano. A través de la intensidad de esta reflexión se puede obtener el ritmo cardíaco. Este sensor tiene una interfaz I2C para transmitir los datos al exterior.
Los resultados del proyecto muestran que el pulsímetro ofrece resultados correctos. El sistema diseñado es capaz de medir un ritmo cardíaco de hasta 200 pulsaciones, siendo válido tanto en aplicaciones médicas como en aplicaciones de salud personal, ocio y deporte. (Muela, 2017)
Pulsómetro conectado a FPGA
2. MONITOR DE FRECUENCIA CARDÍACA - MODO TOUCH HR-310LA:
Este monitor de frecuencia cardíaca proporciona información de los datos de ejercicio, detectando la frecuencia cardíaca y calorías consumidas, al registrar datos del usuario. Cuenta con una alarma visual y audible al sobrepasar el límite inferior o superior de la frecuencia cardíaca. El monitor viene con función de Modo Touch, facilitando el acceso a los datos de ejercicio con sólo tocar la pantalla en vez de presionar un botón. Precio: S/189 (Mercado Libre)
Ventajas:
-Uso simplificado mediante modo Touch.
-Alarma incorporada.
-Almacenamiento de datos.
Desventajas:
-Los límites máximos y mínimos de frecuencia se basan en la actividad física a realizar y no en las características de cada usuario.
-La variable de frecuencia no es la única a considerar para pacientes de rehabilitación cardíaca.
Monitor de frecuencia cardíaca OMRON.
3. PULSIOXÍMETRO CON ARDUINO:
El pulsímetro calcula la saturación de oxígeno y el latido cardiaco (pulso) a través del dedo del paciente. El pulsímetro realiza la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Detecta los bombeos de sangre como cambios de más o menos absorción. 1. Definición El pulsímetro calcula la saturación de oxígeno y el latido cardiaco (pulso) a través del dedo del paciente. El pulsímetro realiza la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Detecta los bombeos de sangre como cambios de más o menos absorción. La hemoglobina (HB) es una proteína globular, que está presente en altas concentraciones en lo glóbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato respiratorio hacia los tejidos periféricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de los tejidos periféricos hasta los pulmones para ser excretados. Los valores normales en sangre son de 13 – 18 g/ dl en el hombre y 12 – 16 g/dl en la mujer. El pulsímetro se utiliza en el hospital, la clínica, en domicilio, en la actividad deportiva, en cualquier lugar donde sea necesario recurrir a este tipo de diagnóstico.(Calderón,2016)
Se cuentan con sensores como el MAX30100 disponible para plataforma Arduino y de menos complejidad en cuanto a circuitos y precio accesible.
Sensor MAX30100
4. Aplicación Instant Heart Rate para Android:
Es el monitor de frecuencia cardíaca más preciso validado por investigaciones de institutos de investigación como UCSF. Se coloca el dedo en la cámara frontal sin ejercer presión para no alterar la circulación de la sangre, lo que generaría una lectura errónea de la frecuencia cardíaca. (Azumio, 2019)
Monitoreo de frecuencia cardíaca.
Registro de ejercicios diario.
Ventajas:
-Reporte de medición de frecuencia cardiaca.
-Plataforma estética, interactiva e informativa.
Desventajas:
5. Accurate Heart Rate Monitor:
Esta aplicación es específica para sesiones de gimnasio y no está validada. Utiliza el mismo método de medición que la aplicación ya mencionada. Adicionalmente calcula la frecuencia cardíaca máxima relativa para cada persona y calorías quemadas durante la sesión. Con esta información, genera un reporte final para calcular la zona de entrenamiento identificada.
Monitoreo de frecuencia cardíaca.
Registro de ejercicios diario.
Ventajas:
-Indica qué tipo de sesión se realizó y el éxito de esta según los valores medidos.
-Plataforma interactiva e informativa.
Desventajas:
World Heart Federation(2016, 03 junio). World Congress of Cardiology & Cardiovascular Health [archivo PDF],1-3.Recuperado de: https://www.world-heart-federation.org/wp-content/uploads/2017/05/spanish-press-release.pdf
Mayo Clinic.(2018, 07 febrero). Rehabilitación Cardiaca. Recuperado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/cardiac-rehabilitation/about/pac-20385192.
Sociedad Española de Cardiología.(2009).Rehabilitación Cardiaca [archivo PDF], 101. Recuperado de: https://secardiologia.es/images/publicaciones/libros/rehabilitacion-cardiaca.pdf.
Minsa. (2016, 01 setiembre). Hospital Dos de Mayo: Centro de referencia nacional en rehabilitación cardiaca de pacientes. Recuperado de: https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/14904-hospital-dos-de-mayo-centro-de-referencia-nacional-en-rehabilitacion-cardiaca-de-pacientes
Arévalo, J., Bayona., R. y Dewar, R. (2015). El problema de la brecha tecnológica: Un asunto de cultura. Sinapsis (7), 35- 43.
Muela Galán, D. (2017). Construcción de un pulsómetro usando FPGAS. (Trabajo Finde Grado Inédito). Universidad de Sevilla, Sevilla.
Fundación Española del Corazón. [Internet]. 2011 [citado el 30 de septiembre de 2019]. Recuperado a partir de: https://fundaciondelcorazon.com/prensa/notas-de-prensa/2748-casi-90-de-pacientes-se-reincorpora-a-vida-laboral-tras-evento-cardiaco.html
Valencia CA, Jiménez OJH, Díaz ML, Mazadiego GME. (2012). Correlación entre la escala de Borg modificada y la saturación de oxígeno durante la prueba de esfuerzo máxima en pacientes postinfartados. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación, 24(1), 5-9.
I. Pérez, R. Tallon, M. González. Índice de reinserción laboral tras un programa de rehabilitación cardiaca. Med Segur Trab [Internet]. 2014[citado 30 de septiembre de 2019]; 60(235) 370-378. Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/v60n235/inspeccion2.pdf